Connect with us

Pozostałe

Przedłużona intubacja i tracheotomia jako przyczyny zwężeń krtani i tchawicy

Opublikowano

Na zdjęciu przedstawiona jest tracheotomia u pacjentki.

Przedłużona intubacja i tracheotomia w etiologii zwężeń krtani i tchawicy

Powszechnie uważa się, że wydłużona intubacja może stanowić jedną z kluczowych przyczyn powstawania jatrogennych zwężeń podgłośniowych u pacjentów. Niemniej jednak, w literaturze medycznej można znaleźć również badania wskazujące na tracheotomię jako czynnik odpowiedzialny za pierwszorzędne zwężenia krtani i tchawicy. Problemem jest jednak brak jednolitej definicji „przedłużonej intubacji,” co sprawia, że trudno jest jednoznacznie określić jej wpływ na rozwijające się schorzenia. Ponadto, wyniki badań przeprowadzanych w różnych ośrodkach medycznych nie zawsze są porównywalne ze względu na różnice w metodologii.

Tekst powstał na podstawie artykułu poglądowego pt. “Przedłużona intubacja i tracheotomia w etiologii zwężeń krtani i tchawicy“ autorstwa Zuzanny Gronkiewicz, Piotra Wójtowicza, Antoniego Krzeski, Iwony Olędzkiej, Wojciech Kukwy z Kliniki Otorynolaryngologii Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zarys historyczny tematu

Tracheotomia, znana nam dziś jako zabieg medyczny przywracający drożność dróg oddechowych, ma swoje korzenie w starożytnym Egipcie sprzed 3600 lat p.n.e. Jednakże, choć można znaleźć zapisy dokumentujące ten proceder w starożytności, to prekursorem tej metody stał się Asklepiades z Persji, żyjący około 100 lat p.n.e. Tracheotomia, mimo swojej długiej historii, przez wieki była uważana za kontrowersyjną i nieodpowiednią praktykę w sztuce medycznej. Cytując słowa Hieronimusa Fabriciusa ab Aquapendente z XVI wieku, „Nawet wspomnienie o tej operacji przeraża chirurgów.”

Ostatecznie termin „tracheotomia” został stworzony przez Lorenza Heistera w roku 1718, a dopiero na początku XX wieku technika tego zabiegu została ustandaryzowana przez Chevaliera Jacksona. To był kamień milowy w rozwoju tej procedury, która miała znaczący wpływ na ratowanie życia pacjentów.

Historia medycyny przyniosła także inne podejścia do przywracania drożności dróg oddechowych. W XI wieku Avicenna opisał stosowanie przezustnej intubacji w przypadku duszności. Jednak dopiero w XVIII wieku rozpoczęto praktyczne zastosowanie tej metody w klinicznej praktyce.

Przełom nastąpił w 1887 roku, gdy pojawiły się rurki O’Dwyera, a później ich modyfikacje wykonane ze srebra i ebonitu. Te innowacje zmniejszyły śmiertelność operacyjną z 25% do zaledwie 2%. Epidemia polio w latach czterdziestych XX wieku poszerzyła wskazania do intubacji, obejmując również leczenie porażenia mięśni oddechowych i toaletę dróg oddechowych.

Przed wprowadzeniem intubacji tracheotomia była wykonywana w leczeniu niewydolności oddechowej wywołanej infekcjami górnych dróg oddechowych. Laryngologia jako dziedzina medycyny wyodrębniła się właśnie dzięki leczeniu gruźlicy krtani, która często prowadziła do dekompensacji oddechowej, szczególnie na początku XX wieku.

W 1920 roku Scholes zastosował przewlekłą intubację u chorych na błonicę krtani, jednak wówczas było to uznawane za kontrowersyjne działanie. Początkowe próby stosowania przewlekłej intubacji nie były udane, jak pokazuje przypadek Sykesa z roku 1960. Dopiero po wprowadzeniu rurek poliwinylowych, skuteczność tej metody znacząco wzrosła. Brandstater w roku 1962 stosował rurki poliwinylowe u noworodków, co otworzyło nowe perspektywy w ratowaniu życia pacjentów.

W roku 1965 McDonald i Stocks zastosowali przedłużoną intubację u noworodków o bardzo małej masie urodzeniowej, którzy wymagali podtrzymania funkcji oddechowych. Początkowo, procedura ta wiązała się z ryzykiem powikłań, zwłaszcza zwężenia krtaniowo-tchawicznych, które występowały u 22% pacjentów. Jednakże obecnie dzięki większej świadomości, wiedzy i doświadczeniu w postępowaniu z pacjentami przewlekle intubowanymi, ryzyko to zostało znacząco zredukowane do poziomu od 0 do 2%.

Definicja przedłużonej intubacji

Definicja przedłużonej intubacji nie została dotychczas jednoznacznie określona. Brak standardowej definicji oraz krytycznego momentu, od którego można by uznać intubację za przedłużoną, sprawiają, że istnieją różne opinie na ten temat w literaturze medycznej. Czas trwania intubacji, który jest uważany za przedłużony, różni się w zależności od źródła. Niektórzy autorzy sugerują graniczną wartość 3 dni, inni 4 dni, a jeszcze inni 7 dni. Dlatego warto rozważyć stworzenie ogólnie akceptowanej definicji przedłużonej intubacji.

W 1989 roku National Association of Medical Directors of Respiratory Care wydało zalecenia opierające się na opinii ekspertów. Zalecano, że u pacjentów wymagających sztucznej wentylacji przez okres krótszy niż 10 dni można stosować wentylację przez rurkę intubacyjną, natomiast przy terapii za pomocą respiratora powyżej 21 dni zalecano wykonanie tracheotomii. Niestety, w tych zaleceniach nie uwzględniono, jak postępować z pacjentami, którzy znajdują się między 11. a 20. dniem wspomaganego oddychania.

W ostatnich latach przeprowadzono metaanalizy dotyczące wczesnej i późnej tracheotomii u dorosłych pacjentów wymagających mechanicznej wentylacji. Jako kryterium odcięcia definiujące wczesną i późną tracheotomię przyjęto 7. dobę intubacji. Dlatego można uznać intubację za przedłużoną, gdy trwa ona dłużej niż 7 dni.

Warto jednak podkreślić, że ostateczna definicja przedłużonej intubacji powinna być oparta na przemyślanych klinicznych kryteriach, uwzględniających zarówno czas trwania intubacji, jak i indywidualne potrzeby pacjenta. Decyzja o przedłużeniu intubacji powinna być podejmowana przez zespół medyczny, mając na uwadze dobro i bezpieczeństwo pacjenta.

Wskazania do przedłużonej intubacji

Tradycyjnie tracheotomia była często stosowana w przypadkach, w których konieczne było zapewnienie dostępu do dolnych dróg oddechowych. Jednak obecnie, dzięki nowoczesnym technologiom i zaawansowanym metodom medycznym, możliwości przedłużonej intubacji stają się coraz bardziej atrakcyjne, szczególnie w przypadkach takich jak laryngotracheobronchitis, zapalenie nagłośni, podgłośniowe zapalenie krtani, porażenie fałdów głosowych, urazy krtani czy konieczność sztucznego wspomagania wentylacji, np. u wcześniaków z niedorozwojem oskrzelowo-płucnym, pacjentów z wrodzonymi wadami serca, urazami czaszkowymi, krótkotrwałymi zespołami hipotonii nerwowo-mięśniowej, zaburzeniami neurologicznymi, sepsą, zapaleniem płuc RSV i wieloma innymi przypadkami. Przy tych schorzeniach, przedłużona intubacja może być równie skuteczna co tracheotomia.

Warto jednak podkreślić, że istnieją sytuacje, w których tracheotomia pozostaje nieodzowna, a intubacja nie jest możliwa lub nieskuteczna. Przykłady takich sytuacji to obecność ciała obcego w górnych drogach oddechowych, urazy krtaniowo-tchawicze, które uniemożliwiają intubację, a także różnego rodzaju anomalie rozwojowe twarzoczaszki lub strukturalne odchylenia górnych dróg oddechowych. Dodatkowo masywny obrzęk języka, gardła i krtani stanowi poważne wyzwanie dla intubacji i może wymagać tracheotomii.

Ciekawym jest, że w przypadku niektórych schorzeń, które tradycyjnie były leczone za pomocą tracheotomii, obecnie rozważa się zastosowanie intubacji jako pierwszego wyboru. Przykładem takiego podejścia jest laryngotracheobronchitis czy zapalenie nagłośni, które teraz mogą być skutecznie leczone intubacją.

Należy jednak pamiętać, że decyzja o wykonaniu tracheotomii nie jest tak łatwa, jak mogłoby się wydawać. Często podejmuje się ją zbyt pochopnie, często pod wpływem lęku przed ewentualnym zwężeniem pointubacyjnym lub z wygody w opiece nad pacjentem, który jest poddawany przewlekłej wentylacji mechanicznej. Dlatego też, każdy przypadek powinien być dokładnie oceniany przez zespół medyczny, aby wybrać najlepszą strategię leczenia, która zapewni pacjentowi optymalną opiekę i minimalizację ryzyka.

Przedłużona intubacja a tracheotomia

Przedłużona intubacja w porównaniu z tracheotomią to dwa różne podejścia do utrzymania drożności dróg oddechowych u pacjentów wymagających długotrwałej mechanicznej wentylacji. Każde z tych rozwiązań ma swoje zalety i wady, które warto rozważyć.

Przedłużona intubacja, czyli pozostawienie rurki intubacyjnej w górnych drogach oddechowych, ma swoje korzyści. Przede wszystkim wykorzystuje naturalną drogę oddechową pacjenta, co może zmniejszyć ryzyko uszkodzenia ściany tchawicy, jakie występuje w wyniku tracheotomii. Poza tym, po ekstubacji, czyli usunięciu rurki intubacyjnej, pacjenci często szybko odzyskują zdolność do normalnego oddychania i mówienia. W przypadku powikłań związanych z przedłużoną intubacją są one zazwyczaj krótkotrwałe i rzadko stanowią poważne zagrożenie.

Jednakże istnieją pewne wady związane z przedłużoną intubacją. Pacjenci wymagają hospitalizacji w oddziale intensywnej opieki medycznej, co wiąże się z koniecznością stosowania przewlekłej sedacji, karmienia przez sondę żołądkową oraz stałej kontroli rurki intubacyjnej. Dodatkowo wymagają oni szczególnej opieki pielęgniarskiej, aby zapobiec powstawaniu odleżyn u pacjenta.

Tracheotomia, czyli chirurgiczne stworzenie otworu w tchawicy w celu umożliwienia bezpośredniego dostępu do dróg oddechowych, ma swoje własne zalety. Zapewnia ona lepsze zabezpieczenie drożności dróg oddechowych w porównaniu do przedłużonej intubacji. Jednakże może również wiązać się z ryzykiem zakażeń, zwłaszcza u pacjentów, którzy muszą być ponownie intubowani.

Prowadzenie pacjenta przez długi okres intensywnej terapii może być wyzwaniem. Decyzja o tym, kiedy pacjent może być odłączony od respiratora, zależy od wielu czynników, takich jak stan przestrzeni martwej oddechowej, opory oddechowe, obecność wydzieliny oraz komfort pacjenta. Tracheotomia może wpłynąć na te czynniki, ale badania wskazują, że różnice nie zawsze są znaczące.

Warto również zwrócić uwagę na wyniki badań, które sugerują, że wczesna tracheotomia może skrócić czas zależności od respiratora. Jednakże istnieją również badania, które nie potwierdzają tej zależności.

Powikłania przedłużonej intubacji i tracheotomii

Powikłania związane z przedłużoną intubacją i tracheotomią stanowią istotny aspekt opieki nad pacjentami, szczególnie w przypadku przewlekłego stosowania tych procedur. Zbierając dane na temat tych powikłań, możemy zidentyfikować potencjalne zagrożenia i lepiej dostosować strategie leczenia oraz profilaktyki.

W przypadku przedłużonej intubacji powikłania występują u około 20% pacjentów, z czego większość to łagodne incydenty, które nie pozostawiają trwałych efektów. Mechanizm powstawania tych powikłań często wiąże się z urazem mechanicznym. Ucisk na błonę śluzową może prowadzić do jej martwicy, co z kolei skutkuje pojawieniem się nadżerek i owrzodzeń. Proces gojenia tych uszkodzeń może prowadzić do powstawania ziarniniaków, zrostów w obrębie głośni, a nawet zwężeń krtani i tchawicy. Te zmiany mogą być źródłem duszności u pacjentów po ekstubacji.

W niektórych przypadkach martwica sięga chrząstek, prowadząc do ich malacji i zniekształcenia krtani lub tchawicy. Kolejnymi powikłaniami mogą być krwiaki lub obrzęk błony śluzowej fałdów głosowych, które mogą wpłynąć na jakość głosu. Ponadto, istnieją przypadki porażenia fałdów głosowych i zachłyśnięcia się wynikającego z uszkodzenia fałdów głosowych.

Badania przeprowadzone w tej dziedzinie nie zawsze potwierdzają tezę, że powikłania trachealne związane z tracheotomią występują częściej u pacjentów, którzy wcześniej byli intubowani. Również rozpoznanie patologii krtani przed intubacją nie zawsze wiąże się z większym ryzykiem powikłań. Mimo to istnieją czynniki ryzyka, takie jak nieprawidłowy rozmiar rurki intubacyjnej, częstość reintubacji, obecność infekcji, refluks żołądkowo-przełykowy i ogólny stan pacjenta, które mogą przyczynić się do powstawania tych powikłań.

Tracheotomia, w porównaniu z intubacją, niesie ze sobą ryzyko różnych powikłań. Mogą to być krwawienie, zatrzymanie krążenia, hipoksemia, uszkodzenie nerwów krtaniowych, przełyku, odma opłucnowa i inne. U dzieci również obserwuje się powikłania typu odma podskórna szyi, śródpiersia, odma opłucnowa. Istnieje także ryzyko przypadkowej dekaniulacji, zwłaszcza u niemowląt, co może stanowić zagrożenie dla życia.

Ponadto, po dekaniulacji i zamknięciu tracheostomii, istnieje ryzyko wystąpienia duszności spowodowanej blizną lub ziarniną, co może wymagać ponownego otwarcia tracheostomii. Takie sytuacje są szczególnie niebezpieczne, gdyż intubacja może być trudna lub niemożliwa do przeprowadzenia w krótkim czasie.

Zwężenia krtani i tchawicy

Jednym z istotnych aspektów jest fizjologiczny mechanizm gojenia rany. Kiedy dochodzi do uszkodzenia tkanek w obrębie krtani lub tchawicy, organizm wchodzi w proces naprawy. Jednak sytuacje, takie jak obecność rurki intubacyjnej lub rurki tracheostomijnej, mogą zakłócać ten proces. Mankiet rurki intubacyjnej lub sama rurka tracheostomijna, uciskając na ścianę krtani lub tchawicy, prowadzą do zaburzenia ukrwienia tkanek w tym obszarze. Niedokrwienie jest przyczyną powstania martwicy, która z kolei może prowadzić do infekcji bakteryjnych, co zwiększa ryzyko uszkodzeń.

Warto również wspomnieć o tracheomalacji, która jest jednym z możliwych skutków zwężenia krtani i tchawicy. Charakteryzuje się osłabieniem szkieletu chrzęstnego oraz jego zapadaniem. W przypadku tracheostomii może również wystąpić przesunięcie fragmentów przeciętych chrząstek tchawicy w jej światło, co jeszcze bardziej zaostrza zwężenie. Ponadto, zwężenia potracheotomijne mogą powodować powstawanie zawężających blizn nie tylko w miejscach bezpośredniego ucisku przez rurkę intubacyjną czy tracheostomijną, ale także w okolicach otworu tracheostomijnego.

Proces gojenia rany obejmuje trzy przenikające się fazy: zapalenia, proliferacji i bliznowacenia. W pierwszej fazie, która rozpoczyna się wraz z uszkodzeniem, dochodzi do czasowego obkurczenia naczyń, a następnie ich rozszerzenia pod wpływem substancji takich jak prostaglandyny. Płytki krwi przyłączają się do obnażonych włókien kolagenowych i tworzą czop hemostatyczny. Aktywowana zostaje także kaskada dopełniacza, która wspomaga oczyszczanie rany z martwicy i działa przeciwbakteryjnie. Faza proliferacji trwa 10-14 dni i obejmuje reepitelializację rany oraz wrastanie naczyń krwionośnych. Ostateczna faza gojenia to obkurczanie i przemodelowanie blizny, które rozpoczyna się 6-7 dni po urazie. Miofibroblasty odgrywają w niej kluczową rolę, prowadząc do obkurczania rany i redukcji jej powierzchni.

Zrozumienie tych procesów jest istotne w prewencji zwężeń krtani i tchawicy, zarówno pointubacyjnych, jak i potracheotomijnych. Warto zaznaczyć, że częstość występowania tych zwężeń może być różna w zależności od rodzaju interwencji medycznych. Przykładowo, zwężenia pointubacyjne stanowią mniejszy odsetek w porównaniu do zwężeń potracheotomijnych. Dlatego też istotne jest podejmowanie odpowiednich działań terapeutycznych na każdym etapie gojenia rany.

Profilaktyka zwężeń po intubacji

Zapobieganie zwężeniom pointubacyjnym jest kluczowym aspektem opieki nad pacjentami poddanymi intubacji. Istnieje wiele czynników ryzyka, które mogą przyczynić się do wystąpienia tych zwężeń. Dlatego też istotne jest, aby lekarze i personel medyczny mieli świadomość tych czynników i podejmowali odpowiednie kroki w celu ich minimalizacji.

Jednym z głównych czynników ryzyka jest traumatyzująca intubacja. Wprowadzenie rurki intubacyjnej do dróg oddechowych pacjenta może być potencjalnie uszkadzające, zwłaszcza jeśli nie jest przeprowadzone odpowiednio. Dlatego ważne jest, aby personel medyczny przestrzegał najwyższych standardów techniki intubacyjnej i unikał wszelkich działań, które mogłyby spowodować urazy.

Również rozmiar rurki intubacyjnej ma znaczenie. Jeśli rurka jest zbyt mała lub zbyt duża, może to prowadzić do podrażnień dróg oddechowych i zwężeń. Dlatego przy wyborze rozmiaru rurki należy brać pod uwagę wiek, masę, wzrost i płeć pacjenta. Odpowiedni dobór rozmiaru rurki może pomóc w uniknięciu niepotrzebnych powikłań.

Istotnym czynnikiem jest ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej. Warto utrzymywać je na odpowiednim poziomie, wynoszącym 20-25 cm H2O. Odpowiednie ciśnienie zapobiega uciskowi na błonę śluzową tchawicy i minimalizuje ryzyko uszkodzeń.

Ważnym aspektem profilaktyki jest także fiksacja rurki intubacyjnej. Nieprawidłowe ruchy rurki mogą prowadzić do podrażnień i zwężeń. Dlatego rurkę należy odpowiednio fiksować za pomocą plastrów, tak aby uniemożliwić jej niekontrolowane przemieszczanie się.

Sedacja farmakologiczna może być stosowana, aby ograniczyć ruchomość rurki intubacyjnej. To szczególnie istotne u dzieci, u których niepokój ruchowy może prowadzić do przypadkowej ekstubacji. Każda kolejna intubacja zwiększa ryzyko uszkodzenia błony śluzowej krtani i tchawicy, dlatego ważne jest unikanie reintubacji, jeśli to tylko możliwe.

Oprócz czynników związanych bezpośrednio z intubacją istnieją także inne czynniki ryzyka, takie jak choroba podstawowa pacjenta, obecność tracheostomii czy refluks żołądkowo-przełykowy. Warto uwzględnić te aspekty w opiece nad pacjentem i podejmować odpowiednie środki profilaktyczne.

Czytaj dalej
Skomentuj

Leave a Reply

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *