Obrzęk Reinkego – przyczyny, objawy i leczenie

Obrzęk Reinkego, znany również jako torbiel środkowej struny głosowej, to schorzenie dotykające struny głosowe, które może prowadzić do znaczących problemów z mową i oddychaniem.

Tekst powstał na bazie artykułu: „Obrzęk Reinkego – rozpoznanie i postępowanie” autorstwa Katarzyny Ura-Sabat z Kliniki Otorynolaryngologii Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Fryderyka Chopina nr 1 w Rzeszowie i Ewy Niebudek-Bogusz z Kliniki Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera w Łodzi. 

Czym jest obrzęk Reinkego?

Obrzęk Reinkego, znany również jako obrzęk Reinkego, to jedno z często występujących, łagodnych schorzeń krtani, które stanowi wyzwanie w praktyce laryngologicznej. Jest to choroba przewlekła, charakteryzująca się obecnością patologicznych zmian w obrębie głośni, zwłaszcza fałdów głosowych. Obrzęk ten wpływa negatywnie zarówno na funkcję fonacyjną, czyli zdolność do wydawania dźwięków mowy, jak i na funkcję wentylacyjną krtani, która jest związana z procesem oddychania.

Charakterystyka Obrzęku Reinkego Obrzęk Reinkego jest często opisywany w literaturze medycznej jako łagodna zmiana przerostowa fałdów głosowych, której angielska nazwa brzmi „benign vocal fold masses” (BVFM). Oprócz obrzęku Reinkego do tej grupy zmian zaliczane są również inne schorzenia, takie jak guzki głosowe (24% przypadków), torbiele fałdów głosowych (17%), polipy fałdów głosowych (11%), przewlekłe proste zapalenie krtani (4%) oraz zmiany pooperacyjne, w tym ziarniniaki pointubacyjne (1-3%)].

Obrzęk Reinkego charakteryzuje się nagromadzeniem płynu w fałdach głosowych, co powoduje ich obrzęk i deformację. Ten proces może być spowodowany wieloma czynnikami, takimi jak palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, refluks żołądkowo-przełykowy oraz infekcje. Chociaż jest to stan łagodny, może prowadzić do znacznego pogorszenia jakości życia pacjenta, szczególnie w zakresie funkcji głosowej.

Przyczyny obrzęku Reinkego

Etiopatogeneza obrzęku Reinkego (RE) to istotny aspekt zrozumienia tej choroby. W początkowym stadium RE, zmiany obrzękowe fałdów głosowych są obserwowane, jednak nie prowadzą one jeszcze do zwężenia szpary głosowej. Klinicznie objawiają się głównie jako zaburzenia głosu. Aby lepiej zrozumieć etiopatogenezę tej choroby, warto przypomnieć sobie, że głośnia pełni rolę generatora tonu krtaniowego. Anatomicznie, można ją podzielić na dwie części: fonacyjną (zwana także głośnią przednią) oraz oddechową (wentylacyjną), ograniczone przez powierzchnie przyśrodkowe chrząstek nalewkowatych.

Strukturalnie, fałd głosowy składa się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego mięsień głosowy. Błona śluzowa fałdu głosowego składa się z trzech warstw: powierzchownej, przestrzeni Reinkego, pośredniej, z przewagą włókien elastycznych nad kolagenowymi, oraz głębokiej, zawierającej włókna kolagenowe. Razem tworzą one więzadło głosowe, które jest istotnym elementem w mechanizmie fonacji, czyli generowaniu tonu krtaniowego podczas drgań wibracyjnych fałdów głosowych.

Badania nad mikrostrukturą fałdu głosowego wykazały, że przestrzeń Reinkego pełni istotną rolę w mechanizmie fonacji, zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej podczas drgań fonacyjnych krtani. Jest to warstwa powierzchowna blaszki właściwej błony śluzowej, zbudowana z luźno ułożonych nielicznych włókien elastycznych i kolagenowych, a także bogatej w białka, zwłaszcza fibronektynę. Funkcjonalnie odpowiada za ruch fali śluzówkowej widocznego w płaszczyźnie strzałkowej podczas drgań fonacyjnych krtani. Warto dodać, że przestrzeń Reinkego nie posiada naczyń krwionośnych i limfatycznych, co sprawia, że wszelkie patologiczne zmiany w jej obrębie wpływają na architekturę włókien kolagenowych, co z kolei wpływa na odporność fałdu głosowego na działanie skurczu mięśnia głosowego.

W badaniach cytologicznych wyróżnia się dwie postacie obrzęku Reinkego: postać bladą (przezroczystą) oraz siną. Obrzęk „blady” wykazuje się jako wczesna postać RE, jest ograniczony, wrzecionowaty, i nie obserwuje się w nim szkliwienia. Ma on cienkie nabłonki i przezroczystą tkankę galaretowatą. Natomiast druga postać, czyli obrzęk „siny”, charakteryzuje się znacznym obrzękiem, grubszą tkanką, zmianą koloru na żółtawy i gęstą konsystencją o charakterze kleju. W tej postaci występują różnorodnie rozłożone i nieregularne naczynia.

Obrzęk Reinkego stanowi około 6-10% wszystkich niezłośliwych zmian obejmujących fałdy głosowe. Warto zaznaczyć, że jest on znacznie częściej diagnozowany u kobiet w średnim wieku, co często wiąże się z działaniem endogennych hormonów płciowych, takich jak progesteron i estrogeny. Istnieje także silna korelacja między paleniem papierosów a występowaniem RE. Nikotyna jest uważana za istotny czynnik etiologiczny tej choroby.

Inne czynniki, takie jak zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy), choroba refluksowa, alergie oraz zaburzenia emisji głosu, mogą również wpływać na rozwój zmian obrzękowych w warstwie podnabłonkowej fałdu głosowego. Zmiany te są wynikiem długotrwałego działania wspomnianych czynników. Warto podkreślić, że zrozumienie etiopatogenezy obrzęku Reinkego jest kluczowe dla skutecznego diagnozowania i leczenia tej choroby.

Objawy obrzęku Reinkego

Obrzęk Reinkego jest stanem patologicznym dotyczącym fałdów głosowych, który może mieć istotny wpływ na zdolność osoby do wydawania dźwięków głosowych. Jednym z pierwszych objawów tego schorzenia jest zaburzenie jakości głosu, które najczęściej manifestuje się w postaci chrypki oraz obniżenia tonacji głosu, szczególnie u kobiet. Często zdarza się, że kobiety cierpiące na obrzęk Reinkego są mylone z mężczyznami podczas rozmów telefonicznych. To zjawisko wynika z istotnego spadku częstotliwości podstawowej tonu głosowego, który spada poniżej 160 Hz. To wartość graniczna, która decyduje o percepcji głosu jako męskiego lub żeńskiego.

Pacjentki z obrzękiem Reinkego często zgłaszają się do poradni laryngologicznych z problemami związanymi z jakością głosu. Głos chorych na to schorzenie jest charakterystycznie ochrypły, pozbawiony dźwięczności i często monotoniczny. Stopień zaburzeń głosu może być zróżnicowany i zależy od nasilenia patologii wpływającej na elastyczność, napięcie i masę fałdów głosowych. Skutkuje to nie tylko obniżeniem tonacji głosu, ale także utratą dźwięczności, chrypką lub nawet całkowitym brakiem możliwości wydawania dźwięków głosowych. Te objawy tworzą obraz kliniczny znanego jako dysfonia.

W zaawansowanych stadiach obrzęku Reinkego, zwężenie szpary głośni może prowadzić do ograniczenia wydolności dróg oddechowych, co może objawiać się stopniowo nasilającymi się problemami z oddychaniem. Duże, obustronne obrzęki mogą powodować duszność, która jest spowodowana balotowaniem obrzękłych fałdów głosowych, zwłaszcza w ich tylnej części, która odpowiada za funkcję oddechową głośni. W skrajnych przypadkach może nawet wystąpić niewydolność oddechowa krtani.

Aby dokładnie zdiagnozować obrzęk Reinkego, często stosuje się rutynowe badanie laryngologiczne z laryngoskopią pośrednią. Jednakże precyzyjniejszą metodą jest laryngowideostroboskopia, która umożliwia ocenę morfologii krtani oraz jej funkcji fonacyjnej w powiększeniu. Dzięki tej metodzie można wczesniej wykryć zmiany w fałdach głosowych i podjąć odpowiednie leczenie.

W zależności od zaawansowania choroby można wyróżnić cztery stadia obrzęku Reinkego, które opisują zmiany w fałdach głosowych oraz stopień ich zwężenia szpary głośni. To kluczowe informacje dla lekarza, które pomagają w określeniu odpowiedniej strategii terapeutycznej.

Leczenie obrzęku Reinkego

W pierwszych stadiach zaawansowania refluksowej choroby przełyku (RE), tj. I i II stopnia, przeprowadza się leczenie zachowawcze. Proces ten ma na celu poprawę stanu pacjenta poprzez eliminację czynnika etiologicznego, czyli porzucenie nałogu palenia papierosów. Dodatkowo stosuje się terapie przeciwzapalne i przeciwrefluksowe oraz zwraca uwagę na higienę głosu. W niektórych przypadkach może być również konieczna terapia głosu [1].

Jednakże, w zaawansowanych stadiach RE, tj. III i IV, preferowaną metodą leczenia jest leczenie mikrochirurgiczne. Dzięki wykorzystaniu mikroskopów operacyjnych oraz mikronarzędzi, a także zastosowaniu laserów CO2 czy KTP, możliwe stało się doskonalenie technik fonochirurgicznych. Głównym celem tego typu leczenia jest przywrócenie prawidłowej funkcji głosu.

Obecnie, zgodnie z najnowszymi zaleceniami, technika mikropłata (mini-microflap) jest preferowaną metodą operacyjną w leczeniu RE. Polega ona na precyzyjnym nacięciu górnej powierzchni fałdu głosowego oraz usunięciu nadmiaru śluzowej zawartości z przestrzeni Reinkego. W trakcie operacji szczególną uwagę należy zwrócić na zachowanie brzegu przyśrodkowego fałdu głosowego, który ma kluczowe znaczenie dla fonacji. Nadmiar błony śluzowej z górnej powierzchni można usunąć w niewielkiej ilości, a następnie przy użyciu kleju tkankowego przykryć miejsce operowane płatem nabłonkowym. To właśnie stąd wzięła się nazwa tej techniki. Procedura ta umożliwia jednoczesne usunięcie nadmiaru nieprawidłowo obrzękniętej tkanki z obu fałdów głosowych, pod warunkiem zachowania okolicy spoidła przedniego (ryc. 2). Jest to istotne dla poprawy nie tylko szerokości szpary głośni, ale także wydolności oddechowej krtani oraz jakości drgań fonacyjnych fałdów głosowych, zachowując właściwości wibracyjne przestrzeni Reinkego.

Ten rodzaj operacji można przeprowadzić za pomocą zestawu Kleinsassera, wykorzystując klasyczne narzędzia mikrochirurgiczne, takie jak mikrokleszczyki, mikronózyczki, lub też korzystając z lasera CO2 bądź KTP. Warto podkreślić, że ta technika zyskuje przewagę nad wcześniej stosowaną metodą dekortykacji (strippingu), która zakładała całkowite usunięcie warstwy nabłonkowej fałdu głosowego oraz odsysanie nagromadzonej wydzieliny płynnej. Technika ta często prowadziła do powstawania blizn w fałdach głosowych i pogorszenia jakości głosu po zabiegu, co niezadowalało ani chirurga, ani pacjenta. Dlatego też, w leczeniu chirurgicznym RE, coraz częściej wybiera się metodę mini-microflap. W celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnego obrzęku, niektórzy autorzy, np. Colton, proponują także ostrzyknięcie miejsca operacji roztworem sterydu.